Лечение трофических язв нижних конечностей

• Что такое трофическая язва?
• Причины и факторы развития трофических язв
  • Нарушение кровообращения
  • Варикозная болезнь
  • Наличие тромбов
• Заболевания, которые провоцируют появление трофических язв
  • Хроническая венозная недостаточность
  • Сахарный диабет
  • Атеросклероз
  • Эндартериит
• Классификация трофических язв
  • Венозные
  • Артериальные
  • Диабетические
  • Нейротрофические
  • Гипертонические (язвы Марторелла)
  • Рубцово-трофические
  • Застойные
  • Пиогенные (инфекционные)
  • Специфические
  • Малигнизированные
  • Лучевые
  • Артифициальные (искусственные)
  • Фагеденические (редкие инфекционные формы)
• Степени тяжести
  • Стадии развития по Васюткову
• Локализация трофических язв
• Симптомы заболевания
• Возможные осложнения
• Методы диагностики
• Методы лечения трофических язв
  • Уход за раной
  • Компрессионная терапия
  • Медикаментозное лечение
  • Что может назначить врач пациенту:
  • Операционное вмешательство
  • Радиочастотная абляция
  • Эндовазальная лазерная коагуляция
  • Физиотерапия
• Профилактика трофических язв
• Часто задаваемые вопросы
  • Какой врач лечит трофические язвы ног?
  • Можно ли мазать трофическую язву зелёнкой, йодом или спиртом?
  • Что будет, если не лечить трофическую язву?

Трофические язвы нижних конечностей — одно из самых старых, но при этом актуальных заболеваний в современной хирургии. В России ежегодно с этой проблемой впервые обращаются около 2 миллионов пациентов [1].

В этой статье мы объясним, что такое трофические язвы, почему они не заживают самостоятельно, какие методы лечения действительно помогают, как правильно ухаживать за раной, чтобы вернуть ногам здоровье.

Что такое трофическая язва?

Трофическая язва — это хронический дефект кожи и мягких тканей, который плохо заживает из-за нарушенных процессов восстановления в организме. Она возникает на фоне внешних или внутренних факторов, когда нагрузка на ткани превышает их способность к естественному восстановлению [2].

Причины и факторы развития трофических язв

Появление трофических язв на нижних конечностях чаще всего связано с заболеваниями и состояниями, которые нарушают работу артериальной, венозной или лимфатической систем, а также ухудшают микроциркуляцию крови.

Из-за этого ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что приводит к замедленному заживлению ран, формированию язвенных дефектов [1].

Нарушение кровообращения

Снижение притока крови или её оттока приводит к кислородному голоданию клеток и ухудшению процессов восстановления.

Варикозная болезнь

Расширение и деформация вен ухудшают венозный отток, повышая давление в сосудах. Со временем способствуют образованию хронических незаживающих ран, требующих лечения [3].

Наличие тромбов

Тромбы могут блокировать кровоток, нарушать питание тканей, вызывая образование язвенных дефектов [4].

Заболевания, которые провоцируют появление трофических язв

Трофические язвы чаще всего не возникают сами по себе. Они становятся следствием хронических заболеваний, которые нарушают кровоснабжение и питание тканей.

Хроническая венозная недостаточность

При варикозной болезни вен нижних конечностей повышается давление в венозной системе, что затрудняет отток крови от ног. Это может быть связано с беременностью, лишним весом, высоким ростом, длительной работой «на ногах» или врождёнными особенностями венозных клапанов [1].

Когда кровь застаивается, в венах повышается давление. Это приводит к перегрузке сосудистых стенок, расширению вен, нарушению работы клапанов. Из-за этого ткани ног постоянно находятся в состоянии кислородного дефицита. Постепенно кожа истончается, появляются отёки, пигментация, язвенные дефекты, которые плохо заживают [1].

Сахарный диабет

У людей с сахарным диабетом часто развивается тяжёлое поражение сосудов ног и стоп, сочетающее микроангиопатию (повреждение мелких сосудов), а также атеросклероз мелких артерий (сужение или закупорка артерий из-за жировых отложений).

Это приводит к нарушению кровоснабжения кожного покрова, снижению притока кислорода и питательных веществ к ране. При выраженном нарушении кровотока возможно развитие гангрены, некроза, что значительно повышает риск осложнений. Требует более серьёзного лечения [5].

Атеросклероз

Сегодня всё чаще это заболевание выявляют не только у пожилых, но и у людей среднего возраста. При этом заболевании на стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет сосудов, ограничивая приток крови к тканям ног.

Когда уровень кровоснабжения падает ниже критического (примерно 20–30 мм рт. ст.), даже незначительные повреждения кожи не заживают, а переходят в глубокие язвенные дефекты [2]. Требуется своевременное лечение.

Эндартериит

Это хроническое воспаление сосудов, при котором мелкие и средние артерии сужаются или могут полностью закупориваться. Из-за этого кровь хуже поступает к тканям ног, возникает кислородное голодание. Замедляется заживление даже небольших повреждений.

При таком нарушении кровотока со временем формируются трофические язвы, которые долго не заживают, легко воспаляются. Чаще всего заболевание встречается у курильщиков [6].

Классификация трофических язв

Трофические язвы различаются по причинам возникновения, глубине поражения, характеру течения [2].

Венозные

Возникают на фоне заболеваний вен — например, варикозной болезни. Чаще всего располагаются на голени, заживают медленно, но хорошо реагируют на лечение при восстановлении нормального венозного оттока.

Артериальные

Появляются при нарушении кровотока из-за заболеваний артерий, чаще всего при атеросклерозе. Эти трофические язвы болезненные, часто локализуются на стопе и пальцах ног.

Диабетические

Связаны с сахарным диабетом. Возникают из-за сочетания нарушенного кровоснабжения и снижения чувствительности стоп. Часто развиваются после мелких травм. Могут долго не заживать.

Нейротрофические

Формируются при тяжёлых нарушениях нервной регуляции (например, после инсультов или травм позвоночника). Из-за сниженной чувствительности и слабого питания тканей трофические язвы быстро углубляются.

Гипертонические (язвы Марторелла)

Связаны с артериальной гипертензией. Сосуды спазмируются и со временем закупориваются, что приводит к появлению трофических язв, чаще — на обеих голенях.

Рубцово-трофические

Возникают на участках кожи с выраженными рубцами после травм или ожогов, где нарушено нормальное питание тканей.

Застойные

Развиваются при хронических нарушениях кровообращения и лимфооттока. Часто сопровождаются отёками, изменением цвета кожи.

Пиогенные (инфекционные)

Появляются в результате инфицирования мелких травм, фурункулов или пиодермии, особенно у людей со сниженным иммунитетом. Часто встречаются у пожилых людей, а также пациентов со вторичными иммунодефицитами. Требуют своевременного лечения.

Специфические

Появляются при системных заболеваниях, таких как туберкулёз, сифилис, коллагенозы и другие редкие патологии.

Малигнизированные

Развиваются на фоне длительно незаживающих ран. Необходима диагностика врача-онколога, последующее лечение.

Лучевые

Связаны с повреждением тканей после лучевой терапии или радиационного облучения.

Артифициальные (искусственные)

Возникают при самоповреждениях кожи — чаще у пациентов с психическими расстройствами.

Фагеденические (редкие инфекционные формы)

Сейчас такие случаи относят к редким и осложнённым формам — например, инфекционным или посттравматическим язвам, возникающим на фоне тяжёлых инфекций (туберкулёз, сифилис, туляремия), обширных травм, ожогов или лучевой терапии. Эти язвы требуют срочного медицинского вмешательства [2].

Степени тяжести

В практике врачи используют для определения степеней тяжести классификацию В. Я. Васюткова (1993).

Стадии развития по Васюткову

Она помогает понять, на каком этапе находится процесс, а также подобрать правильную тактику лечения — от базового ухода до хирургического вмешательства [7].

• I стадия — предъязвенное состояние. Кожа становится бледной или синюшной, появляется отёк, болезненность. Поверхностные повреждения не проникают глубже верхних слоёв кожи.
• II стадия — воспаление и разрушение тканей. На этом этапе кожа и ткани вокруг раны начинают разрушаться и воспаляться. Внутри образуется новая ткань: так организм пытается «залечить» повреждение. Но её ещё недостаточно, чтобы закрыть язву. Цвет может быть бледно-розовым или фиолетово-красным, иногда с гнойным или плотным налётом.
• III стадия — уплотнение тканей. Дно и стенки язвы становятся плотными, окружающие ткани теряют эластичность.
• IV стадия — отсутствие краевой эпителизации. Края тусклые, плохо кровоточат, заживление не начинается самостоятельно.
• V стадия — очищение язвы. Организм запускает процесс восстановления, воспаление уменьшается, рана начинает очищаться.
• VI стадия — заживление. Язва постепенно закрывается, формируется рубец.

Локализация трофических язв

Место, где образуется трофическая язва, во многом подсказывает её причину. Это помогает врачу быстрее поставить диагноз, затем выбрать правильную тактику лечения [2]:

• Венозные язвы. Чаще всего появляются на внутренней поверхности нижней трети голени. Это связано с нарушением венозного оттока, застоем крови.
• Артериальные язвы. Возникают в зонах, где кожа чаще всего травмируется обувью: на пятках, пальцах ног, боковой, подошвенной поверхности стопы, а также в области лодыжек.
• Диабетические язвы. Обычно локализуются на кончиках пальцев ног. Часто им сопутствуют грибковые поражения кожи и ногтей.
• Трофические язвы Марторелла (гипертонические). Как правило, симметрично располагаются на передней или задне-наружной поверхности голеней.
• Нейротрофические язвы. Образуются на участках, где стопа испытывает постоянное давление, чаще всего на пятке или боковой поверхности стопы.
• Пиогенные язвы. Могут появляться по всей поверхности голени или группами в одном месте, особенно при ослабленном иммунитете.

Симптомы заболевания

На первый взгляд трофическая язва может напоминать обычную рану, но есть важные отличия. Главный признак — язва не заживает неделями, а со временем только увеличивается.

Характерные симптомы:

• рана не закрывается дольше 8–10 недель;
• ткани вокруг выглядят болезненными, воспалёнными;
• на дне образуется вялая, бледно-розовая или синеватая ткань с налётом;
• часто присоединяется вторичная инфекция: появляется неприятный запах, может усиливаться боль;
• течение заболевания волнообразное: язва то немного уменьшается, то снова обостряется.

Если рана на ноге не заживает дольше месяца — это повод немедленно обратиться на приём к врачу. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на быстрое восстановление, а также предотвращение осложнений [7].

Возможные осложнения

Сначала кожа вокруг уплотняется, становится блестящей, натянутой. Позже на её месте появляются рубцы, а затем — новые язвы, которые начинают быстро увеличиваться в размерах. Со временем поражаются не только кожа, но и более глубокие ткани: сухожилия, мышцы, кости. При отсутствии своевременного лечения такие осложнения могут привести к тяжёлым последствиям.

Методы диагностики

Главные методы диагностики — внешний осмотр, УЗИ вен (дуплексное сканирование). Они позволяют определить, где расположена трофическая язва, насколько она глубокая, как работает сосудистая система нижних конечностей [1].

Что ещё может назначить врач:

• Осмотр флебологом или хирургом — специалист оценивает рану, кожу, вены, чтобы поставить предварительный диагноз.
• Анализы крови, мочи — помогают выявить воспаление, инфекцию или признаки сахарного диабета.
• Цитология, гистология — исследование тканей, которое уточняет характер поражения. Помогает исключить онкологию.
• УЗИ вен нижних конечностей (УЗДГ) — показывает, как кровь циркулирует по сосудам и есть ли нарушения.
• Артериография — рентген сосудов с контрастом. Позволяет точно определить места сужения или закупорки.
• МСКТ, МРТ — назначаются при сложных случаях, чтобы точно понять глубину поражения и состояние тканей.

Методы лечения трофических язв

Уход за раной

Это играет ключевую роль в процессе лечения, влияя на скорость заживления. Важно понимать, что все манипуляции проводятся только по назначению врача — самостоятельное лечение может привести к осложнениям.

Рану очищают от загрязнений, некротических тканей с помощью специальных растворов, а также стерильных материалов. Чаще всего это:

• мягкая индивидуальная губка или «Марлевая салфетка стерильная»;
• антисептический раствор «Хлоргексидин»;
• аккуратное удаление налёта, струпьев.

После обработки врач может рекомендовать:

• повязки с мазями, которые помогают оттоку жидкости, препятствуя размножению бактерий;
• сорбирующие покрытия или гелевые антисептики для защиты от инфекции;
• компрессионную повязку (если нет артериальной недостаточности), чтобы улучшить отток крови и лимфы.

Повязки важно менять ежедневно.

Кожа рядом с раной также требует особого внимания. Чтобы избежать повреждения кожи, по краю язвы могут наноситься защитные кремы или мази (например, «Цинковая мазь»), а также использоваться мягкие антисептические растворы [2].

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия — один из ключевых методов лечения трофических язв венозного происхождения. Оптимальное давление составляет 25–30 мм рт. ст., при этом предпочтительнее использовать не обычные бинты, а эластичный медицинский трикотаж 2–3 класса компрессии («Компрессионные чулки») [1].

При осложнённых случаях применяются специальные компрессионные повязки, например, «Сапожок Унна» с цинком. Он дополнительно снимает воспаление, защищая кожу [7].

Медикаментозное лечение

Что может назначить врач пациенту:

• Флеботоники — препараты, которые помогают улучшить венозный тонус и отток крови.
• Дезагреганты — средства, снижающие риск тромбообразования и улучшающие микроциркуляцию.
• Приём дополнительных препаратов — по показаниям (например, для расширения сосудов) [1].

Операционное вмешательство

Оперативное лечение применяется, если консервативные методы не дают результата или язва часто рецидивирует. Главная цель — восстановить нормальный кровоток, убрать патологический рефлюкс (обратный ток крови) в венозной системе.

Чаще всего операции проводят поэтапно:

1. Сначала устраняют основной источник проблемы — расширенные вены, которые создают повышенное давление.
2. Затем после уменьшения размеров язвы и снижения воспаления выполняют коррекцию оставшихся нарушений [1].

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция — это малоинвазивная процедура, при которой врач с помощью тонкого катетера и радиочастотной энергии «запаивает» больную вену, нарушающую кровоток [8].

Эндовазальная лазерная коагуляция

Эндовазальная лазерная коагуляция — это малоинвазивный метод лечения варикозной болезни, при которой пациенту в вену вводится тонкое лазерное волокно. Под контролем УЗИ сосуд нагревается изнутри, вена «запаивается» [9].

Физиотерапия

Физиотерапия помогает ускорить заживление трофической язвы, снизить риск осложнений. Обычно применяются [2]:

• Фотодинамическая терапия — воздействие специальным светом, которое помогает очищать рану от микробов.
• Озонотерапия — насыщает ткани кислородом, улучшает заживление, обеззараживает рану.
• NO-терапия — улучшает микроциркуляцию, ускоряет восстановление поражённых участков.
• Вакуум-терапия (VAC) — с помощью отрицательного давления очищает рану, уменьшает отёк, стимулирует рост здоровой ткани.

Профилактика трофических язв

Основные меры профилактики:

• Контроль кровообращения. Регулярное наблюдение у флеболога или эндокринолога, своевременное лечение варикоза, атеросклероза.
• Компрессионная терапия. Использование медицинского трикотажа или эластичных бинтов при венозной недостаточности помогает поддерживать нормальное давление в сосудах, снижает риск отёков.
• Уход за кожей ног. Ежедневно осматривать стопы и голени, особенно при диабете; использовать увлажняющие кремы, не допускать сухости и трещин.
• Гигиена и комфортная обувь. Чистая, сухая кожа, удобная обувь без давления и натираний снижают риск микротравм.
• Активность. Умеренные физические нагрузки (ходьба, упражнения для стоп и голеней) улучшают венозный отток.
• Отказ от курения. Никотин ухудшает микроциркуляцию, повышая риск язвообразования [10].
• Своевременное обращение на приём к врачу. Любые изменения кожи (отёки, уплотнения, изменение цвета) — повод для консультации.

Часто задаваемые вопросы

Какой врач лечит трофические язвы ног?

Чаще всего флеболог (при венозных язвах), сосудистый хирург, эндокринолог (при диабете) или дерматолог. Часто лечение проводится комплексно с участием нескольких специалистов.

Можно ли мазать трофическую язву зелёнкой, йодом или спиртом?

Нет. Эти средства пересушивают ткани, ухудшая заживление. Можно применять только специальные антисептики и перевязочные средства по назначению врача.

Что будет, если не лечить трофическую язву?

Без лечения язва может углубиться, затронуть мышцы, сухожилия, кости, вызвать тяжёлые осложнения вплоть до ампутации конечности в запущенных случаях.

Список литературы

1. С. В. Шахрай, И. Д. Семенчук. Трофические язвы нижних конечностей. Учебно-методическое пособие. 1 изд. Минск: БГМУ, 2009. 15 с.
2. Болдин Б. В., Родионов С. В., Богачев В. Ю., Туркин П. Ю. Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета. Трофические язвы нижних конечностей в амбулаторно–поликлинической практике. 1 изд. Москва: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2020. 30 с.
3. Krizanova O., Penesova A., Hokynkova A., Pokorna A., Samadian A., Babula P. Chronic venous insufficiency and venous leg ulcers: Aetiology, on the pathophysiology‐based treatment // International Wound Journal. 2023. №2. e14405.
4. Venous Leg Ulcer // National library of Medicine URL: https://clck.ru/3PhGMx (дата обращения: 10.10.2025).
5. Diabetic Foot Ulcer (Archived) // National library of Medicine URL: https://clck.ru/3PhGNf (дата обращения: 10.10.2025).
6. Obliterating Endarteritis // ScienceDirect URL: https://clck.ru/3PhGPq (дата обращения: 10.10.2025).
7. О. В. Попков, С. А. Алексеев, В. А. Гинюк. Трофические язвы нижних конечностей. Учебно-методическое пособие. 1 изд. Минск: БГМУ, 2018. 21 с.
8. S. Subramoniaa, T. Lees. Radiofrequency Ablation vs Conventional Surgery for Varicose Veins – a Comparison of Treatment Costs in a Randomised Trial // European Society for Vascular Surgery. January 2010. №1. С. 104–111.
9. Go S.J., Cho B.S., Mun Y.S., Kang Y.J., Ahn H.Y. Study on the Long-Term Results of Endovenous Laser Ablation for Treating Varicose Veins // International Journal of Angiology. 2015. №2. С. 117–120.
10. Xia N., Morteza A., Yang F., Cao H., Wang A. Review of the role of cigarette smoking in diabetic foot // Journal of Diabetes Investigation. 2018. №2. С. 202–215.