Причины и лечение боли в печени

• Причины боли в печени
  • Гепатит
  • Цирроз печени
  • Абсцесс печени
  • Кисты печени
  • Новообразования
  • Дискинезия желчевыводящих путей
  • Желчнокаменная болезнь
  • Сердечная недостаточность
• Диагностика боли в печени
  • Анализы
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Рентгенография брюшной полости
  • Биопсия
• Лечение болей в печени
  • Медикаментозное лечение
  • Диета
  • Хирургическое вмешательство
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы
  • К какому врачу следует обратиться, если болит печень?
  • В каком случае следует ехать в больницу или звонить в скорую?

Печень — это настоящая биохимическая лаборатория нашего тела. Орган выполняет сотни функций: нейтрализует токсины, создаёт белки для пищеварения, участвует в кроветворении и иммунных реакциях. Несмотря на незаменимость, печень обладает удивительным свойством — она крайне редко болит на ранних стадиях «своих» заболеваний. Это связано с тем, что в самой паренхиме (ткани) печени отсутствуют болевые рецепторы.

Болевой синдром возникает, когда патологический процесс приводит к увеличению органа в размерах. В этом случае печень растягивает свою богатую нервными окончаниями капсулу или давит на соседние структуры.

Появление боли в правом подреберье — это всегда серьёзный сигнал, он требует немедленного и всестороннего медицинского обследования. В статье мы подробно рассмотрим возможные причины болевых ощущений, современные методы их диагностики и стратегии лечения.

Причины боли в печени

Боль в области печени может быть вызвана заболеваниями как непосредственно самого органа, так и соседних систем. Понимание первопричины является ключевым фактором для выбора правильной тактики лечения.

Гепатит

Гепатит — это воспаление печени. Чаще всего болезнь имеет вирусную природу (гепатиты A, B, C, D, E), но также может быть вызвана злоупотреблением алкоголем, длительным приёмом лекарств и токсическими веществами[1]. Наконец, редкая, но возможная причина гепатита — аутоиммунные процессы, когда иммунитет начинает атаковать собственные клетки организма[1].

Гепатит может быть острым или хроническим. Для острой формы характерно быстрое развитие заболевания с ярким проявлением симптомов. Хронический гепатит развивается медленно и не проявляет себя в течение нескольких недель или даже месяцев[1].

Воспаление приводит к отёку и увеличению печени, что вызывает растяжение её капсулы и тупую, ноющую боль. Заболеть может любой человек в зависимости от типа гепатита: вирусом A или E — через загрязнённую пищу и воду, вирусами B, C, D — через кровь и другие биологические жидкости. Алкогольный и лекарственный гепатит возникают при длительной чрезмерной нагрузке на печень.

Симптомы гепатита[1,2]:

• боль и тяжесть в правом подреберье;
• желтуха — пожелтение кожи и склер, потемнение мочи и осветление кала;
• общая слабость, утомляемость;
• тошнота, снижение аппетита;
• повышение температуры тела — чаще при острых формах.

Цирроз печени

Цирроз — это терминальная (конечная) стадия многих хронических заболеваний печени[1]. Для неё характерно необратимое замещение здоровой ткани печени на рубцовую — фиброз. При этом орган сначала увеличивается, а на поздних стадиях может сморщиваться. Цирроз чаще всего развивается у людей с хроническим вирусным гепатитом B или C, алкоголизмом, на фоне неалкогольной жировой болезни печени[1,2].

Цирроз значительно нарушает работу печени. В результате организм пациента хуже усваивает пищу, менее устойчив к алкоголю, инфекциям и токсинам. Как и гепатит, цирроз может долго протекать скрыто и лишь на стадии декомпенсации (когда организму не удаётся компенсировать проявления болезни) появляются характерные симптомы[1,2]:

• тупая, ноющая, постоянная боль в области правого подреберья;
• астения — резкая слабость, снижение работоспособности, потеря веса;
• желтуха и кожный зуд;
• нарушения пищеварения: вздутие, тошнота, горечь во рту;
• кровотечения — носовые, желудочно-кишечные, из дёсен;
• проявление сосудистых звёздочек (телеангиэктазий), «печёночных ладоней» (пальмарная эритема — покраснение ладоней);
• частые инфекции (например, пневмонии), возможен спонтанный перитонит (воспаление брюшной полости) или сепсис (заражение крови);
• отёки и асцит (скопление жидкости в животе), увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Опасность цирроза печени заключается не только в скрытом течении, но и в необратимости изменений. Со временем всё большая часть здоровой ткани замещается рубцовой и не способна выполнять свои функции. Кроме того, при длительном течении цирроз может перейти в рак печени[2].

Абсцесс печени

Абсцесс — это ограниченная полость в ткани печени, заполненная гноем[1]. Это опасное для жизни состояние, прежде всего из-за риска разрыва и излития гноя в брюшную полость. Излитие может привести к перитониту — тяжелейшему воспалению всей брюшины, которое несёт прямую угрозу жизни и требует немедленной медицинской помощи.

Абсцесс может быть бактериальным (вызванным кишечной палочкой, стрептококками) или паразитарным (например, амёбный абсцесс). Инфекция может проникнуть в печень с кровотоком, из желчных путей или при травме[1,2]. Чаще абсцесс возникает у людей с ослабленным иммунитетом, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Абсцессы могут быть одиночными или множественными, протекать скрыто или, наоборот, с характерными для заболеваний печени симптомами[1,2]:

• распирающая боль в области правого подреберья;
• высокая температура;
• резкая слабость, тошнота, рвота, потеря аппетита;
• асцит.

Кисты печени

Кисты — это тоже ограниченные полости в паренхиме печени, но заполнены они обычно не гноем, а жидкостью. Большинство из них являются следствием врождённой аномалии и связаны с нарушением развития жёлчных протоков. Такие кисты обычно не беспокоят пациента, растут медленно и часто обнаруживаются случайно во время УЗИ или других исследований[1].

Среди приобретённых кист встречаются паразитарные. Они возникают при заражении эхинококками или другими паразитами. Иногда множественные кисты являются проявлением наследственного заболевания — поликистоза печени[1]. Факторы, способствующие росту уже существующих простых кист, до конца не ясны, но в некоторых случаях их связывают с гормональными изменениями, перенесёнными травмами, воспалениями.

Новообразования

Новообразования могут быть доброкачественными (гемангиома, аденома) и злокачественными (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома и другие)[1,2]. Опухоль, увеличиваясь в размерах, растягивает капсулу печени, вызывая боль, а также увеличение живота, желтуху, слабость, общее недомогание и другие симптомы.

Злокачественные образования могут прорастать в капсулу и соседние структуры. Факторы риска: хронические вирусные гепатиты, цирроз, канцерогены (афлатоксины), паразитарные инфекции[1].

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — это не заболевание, а функциональное расстройство, при котором нарушается моторика желчного пузыря и желчных протоков[1]. В результате выведение желчи в кишечник становится затруднённым.

Проявления ДЖВП зависят от её типа[1]. При гиперкинетическом типе (когда тонус повышен) возникают кратковременные приступы острых, колющих болей в правом подреберье, часто связанные со стрессом или физической нагрузкой. При гипокинетическом типе (когда тонус понижен) преобладают постоянная, тупая и распирающая боль и чувство тяжести, а также горечь во рту, тошнота и запоры. В группе риска находятся люди с нестабильным эмоциональным состоянием, женщины (из-за влияния гормонального фона), подростки в период активного роста, а также те, кто ведёт малоподвижный образ жизни и допускает погрешности в диете[1].

Желчнокаменная болезнь

Под печенью расположен желчный пузырь, он служит резервуаром для хранения желчи. Орган накапливает желчь, вырабатываемую печенью, и выпускает её в кишечник во время еды для расщепления жиров. При неправильном питании, нарушении опорожнения пузыря и по некоторым другим причинам желчь может застаиваться в пузыре и выпадать в осадок, образуя камни. Это заболевание называют желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

При ЖКБ болевые ощущения возникают, когда камень перекрывает отток желчи, это состояние врачи называют желчной коликой. Перекрытие протоков также может вызывать у пациента желтуху и острую интоксикацию[1]. Любой из этих симптомов требует немедленной медицинской помощи.

Хотя боль исходит не из самой печени, а из желчного пузыря и его протоков, ощущается она именно в области правого подреберья и часто воспринимается как «печёночная». Боль при колике острая, приступообразная, отдаёт в правую лопатку, ключицу, спину. Также могут возникнуть тошнота, рвота, вздутие живота[1].

Желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, но может возникать и у мужчин. Среди других возможных факторов риска врачи отмечают возраст (более 40 лет), избыточный вес, нарушение обмена холестерина и билирубина[1].

Сердечная недостаточность

При правожелудочковой сердечной недостаточности сердце не может эффективно перекачивать кровь[3]. В результате последняя «застаивается» в большом круге кровообращения. А поскольку печень — один из самых крупных и кровенаполненных органов, она быстро увеличивается в размерах, растягивает свою фиброзную капсулу и оказывает давление на соседние структуры, вызывая боль и тяжесть в правом подреберье.

Это состояние называется застойной гепатомегалией (увеличение печени из-за застоя крови). Если перегрузка сохраняется долго, возникает кислородное голодание клеток печени (гипоксия). Это может привести к их гибели и развитию так называемого кардиального или «сердечного цирроза»[3]. Получается, боль в правом боку в данном случае — это не самостоятельная болезнь, а важный сигнал о серьёзных проблемах с сердцем, из-за которых страдает вся система кровообращения.

Диагностика боли в печени

При наличии боли первым делом врач проводит подробный опрос. Многие заболевания, которые мы рассмотрели ранее, имеют схожие симптомы, например болезненность в правом боку, расстройство пищеварения, слабость. Поэтому для уточнения диагноза врачу важны детали: когда и как возникла боль, в какое время суток она беспокоит, связана ли с приёмом пищи или физическими нагрузками, какими другими симптомами сопровождается. Собрав нужную информацию и выполнив осмотр, специалист назначает лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.

Анализы

Лабораторная диагностика — это первый и обязательный этап обследования. Наиболее информативный метод здесь — биохимический анализ крови. Он нужен для оценки функции печени. В биохимическом анализе ключевое значение имеют показатели АЛТ, АСТ (маркеры разрушения клеток печени), щелочная фосфатаза (маркер заболеваний желчного пузыря и его протоков), показатель общего билирубина и его фракций, общего белка. Среди других возможных назначений[1,2]:

• общий анализ крови — может показать наличие воспаления или анемии;
• коагулограмма — анализ на свёртываемость крови;
• анализы на вирусные гепатиты;
• анализ кала на яйца глист и серологические исследования крови на паразитов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости.

В диагностике печени, а также желчевыводящей системы УЗИ — это наиболее быстрый, безопасный и высокоинформативный метод[1]. Он позволяет оценить размеры и структуру печени, состояние желчного пузыря и протоков. УЗИ также позволяет обнаружить скопление жидкости в брюшной полости, кисты, опухоли и другие изменения в мягких тканях. Особый режим УЗИ — эластография — позволяет выявить степень поражения печёночной паренхимы. Он необходим для определения стадии фиброза печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ даёт послойное изображение мягких структур органов и тканей. Однако для диагностики болей в печени этот метод используется реже, чем УЗИ. Врач может назначить МРТ, чтобы детальнее изучить паренхиму печени, возможные новообразования, состояние сосудов или желчных протоков[1]. Особое направление — МР-ангиография — позволяет подробно описать кровоснабжение органа.

Компьютерная томография (КТ)

КТ, как и МРТ, даёт послойные изображения органа. Но при этом исследовании лучше видны твёрдые структуры, такие как кости или зубы. В то же время компьютерная томография позволяет выполнять исследования с введением контраста. Поэтому КТ чаще выступает уточняющим исследованием, когда врачу, например, необходимо детальнее описать опухолевый процесс или оценить кровоснабжение органа. КТ также используется для визуализации кист[1].

Рентгенография брюшной полости

Этот метод имеет меньшее значение в диагностике патологий печени, но может быть полезен, например, для выявления кальцинатов при эхинококкозе или обнаружения других заболеваний, которые «маскируются» под печёночные. Однако чаще специалисты назначают УЗИ и, если нужно, дополняют его направлением на МРТ или КТ.

Биопсия

Если во время обследования врач подозревает у пациента опухолевый процесс или другие аномальные изменения в печени, он может назначить биопсию[1,2]. Это процедура, при которой специалист забирает тонкой иглой кусочек ткани органа, чтобы затем детально рассмотреть его под микроскопом.

Лечение болей в печени

Лечение полностью зависит от установленного диагноза и направлено на устранение причины боли, а не просто на снятие симптома.

Медикаментозное лечение

Препараты назначаются только врачом по результатам обследования. В зависимости от причин и симптомов курс может включать[1,2]:

• противовирусные препараты (при вирусных гепатитах B и C);
• спазмолитики (дротаверин) для купирования печёночной или желчной колики;
• антибиотики (при бактериальных инфекциях, абсцессе);
• противопаразитарные средства (при выявлении соответствующих возбудителей);
• мочегонные препараты для контроля асцита при циррозе и сердечной недостаточности;
• препараты для нормализации работы сердца — при левожелудочковой сердечной недостаточности.

Повреждённая печень способна восстанавливаться самостоятельно, если поражение ещё не достигло стадии цирроза. Однако этот процесс занимает продолжительное время. Чтобы его ускорить, а также защитить клетки печени от повреждающих факторов, врач может назначить так называемые гепатопротекторы[1,4].

У разных групп этих препаратов свои задачи. Например, «Гептрал» на основе адеметионина ускоряет обмен веществ, рост и деление клеток печени[5]. «Эссенциале Форте Н» за счет фосфолипидов в своем составе восстанавливает уже поврежденные клетки[6]. В основе препарата «Урсосан» — урсодезоксихолевая кислота, она повышает растворимость холестерина в желчи и способствует ее выведению, а также снижает жировое поражение печени[7].

Диета

Соблюдение диеты — важнейший этап лечения любой патологии печени и желчного пузыря[8]. Блюда должны быть питательными, но легко усваиваться. Следует полностью исключить жирное, жареное, острое, копчёное, маринады, мучные изделия, шоколад, алкоголь, газированные напитки.

Разрешаются: отварное или приготовленное на пару нежирное мясо и рыба, каши (овсяная, гречневая), овощные супы, тушёные овощи, некислые фрукты, подсушенный хлеб, кисломолочные продукты. Режим питания должен быть дробным — 5–6 приёмов в день небольшими порциями[6].

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение требуется в тех случаях, когда консервативные (медикаментозные) методы неэффективны. Врач может провести закрытую (лапароскопическую) или открытую (лапаротомическую) операцию, а также малые хирургические манипуляции. В зависимости от причины специалисты выполняют[1,2]:

• холецистэктомию — удаление желчного пузыря при ЖКБ;
• дренирование абсцесса или кисты печени под контролем УЗИ;
• резекцию печени — удаление части органа при опухолях или паразитарных кистах;
• трансплантацию печени — это крайняя мера при терминальной стадии цирроза или печёночной недостаточности.

Профилактика

Предупредить заболевания печени гораздо проще, чем их лечить. Основные меры профилактики включают[1,2]:

• вакцинацию от вирусного гепатита B;
• рациональное питание с ограничением жирных и тяжело усваиваемых продуктов;
• отказ от алкоголя или его строгое ограничение;
• осторожный приём лекарств — только по назначению врача;
• защищённые половые контакты — для профилактики гепатитов B и C;
• соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, фруктов, овощей) — для профилактики гепатита A и паразитарных инфекций;
• регулярные профилактические осмотры и контроль биохимических показателей крови, особенно если есть факторы риска.

Бывают ситуации, когда пациент вынужден давать «дополнительную нагрузку» печени — например, при длительном или пожизненном приёме лекарств. В этом случае врач может также назначить гепатопротекторы.

Часто задаваемые вопросы

К какому врачу следует обратиться, если болит печень?

Для начала следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу — эти врачи работают с большей частью заболеваний печени. При подозрении на редкую патологию они направят к узкому специалисту — гепатологу. Если причина боли требует хирургического лечения (ЖКБ, абсцесс), нужна консультация хирурга.

В каком случае следует ехать в больницу или звонить в скорую?

Немедленно обратиться за медицинской помощью необходимо, если:

• боль в правом боку острая, интенсивная, нестерпимая и не стихает;
• появились высокая температура, озноб, резкая слабость;
• возникла неукротимая рвота;
• развилась выраженная желтуха — заметно пожелтели кожа и белки глаз;
• появилась заторможенность в поведении или нарушение сознания.

Список литературы

1. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 864 с.: ил.
2. Под ред. А. Ю. Барановского. Гастроэнтерология: Справочник. - СПб: Питер, 2011. - 512 с.
3. Чучалин А. Г. Правожелудочковая сердечная недостаточность // Пульмонология. — 2019. — №29 (2). — С. 135–147.
4. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Берко О. М. Рациональный выбор гепатопротекторов в терапии хронических заболеваний печени // Эффективная фармакотерапия. — 2023. — №19 (35). — С. 50–58.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата Гептрал^®. Рег. №: ЛП-(004983)-(РГ-RU).
6. Инструкция по медицинскому применению препарата Эссенциале Форте Н^®. Рег. №: ЛП-№(003448)-(РГ-RU).
7. Инструкция по медицинскому применению препарата Урсосан^®. Рег. №: ЛП-№(003033)-(РГ-RU).
8. Барановский А. Ю. Диетология. — 5-е изд. — СПб.: Питер, 2017. — 1104 с.